脊柱外科麻醉学

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我国在医学史上的分工，在1949年中华人民共和国成立之前，只分内、外科，内科是不开刀的科室，外科是开刀的科室。自1950年之后，在外科系统中才出现了骨科的分科，开始时也只限于个别的几所大医院，以后逐渐普及到基层，至于在大骨科内又细分为脊柱外科，才只是*近30年以内的事，由于脊柱手术与四肢骨折在处理上的不同，脊柱的椎管内包含着脊髓神经，在处理上具有它的复杂性，所以就有必要从大骨科中分出形成一个独立的专科。脊柱外科近30年来发展很快，把以往认为无法解决的脊髓损伤或压迫及脊柱的弯曲畸形，也逐步向着可以解决的方面发展。因为脊柱外科技术的发展离不开麻醉技术的配合，所以《脊柱外科麻醉学》的出版是非常必要和适时的。

《脊柱外科麻醉学》以一种全新的思维与理论将脊柱外科疾病与手术相关的解剖学、影像学、监测学以及护理学纵向串联起来，这种结合不仅内容新颖，使人耳目一新，而且具有较高的临床实用价值，尤其是对年青的麻醉专业人员能起到启蒙和教学作用。

内容简介

本书共26章，内容包括绪论、脊柱的应用解剖学、脊柱手术相关影像学、术前病情评估、常用术前用药和麻醉药物、麻醉期间监测与管理、麻醉期间严重并发症管理、脊柱手术体位与围手术期护理、低温与控制性降压、围手术期血液保护、非手术治疗与疼痛管理，以及涵盖脊柱和脊髓外伤手术的麻醉、脊柱退行性变手术的麻醉、先天性脊柱脊髓发育异常手术的麻醉等各种脊柱手术的麻醉技术。本书以一种全新的思维将脊柱外科疾病与手术相关的解剖学、影像学、监测学以及护理学纵向串联起来，这种结合不仅内容新颖，而且具有较高的临床实用价值，尤其是对年青的麻醉专业人员能起到启蒙和教学作用。该专著的出版不仅填补了国内同类参考书的空白，而且对从事脊柱外科临床、科研和教学工作者都有所帮助。

本书适用于麻醉科、脊柱外科医生及相关专业研究人员阅读参考。

作者简介

杜晓宣，1973年出生，硕士，主任医师，硕士生导师。毕业于新疆医科大学临床医疗专业。现任新疆医科大学第六附属医院麻醉科主任。长期从事骨科临床麻醉工作和新疆医科大学麻醉系理论教学工作，擅长困难气道管理、危重脊柱手术麻醉与管理、围手术期血液保护。在脊柱手术麻醉方面有丰富经验和较高造诣。曾在北大医院、四川大学华西医院、第四军医大学西京医院进修学习。现

任中华医学会麻醉学分会局部麻醉与神经阻滞组全国委员，中华医学会新疆麻醉学分会常委，中华医学会新疆疼痛学分会委员。科技信息中心国家科技专家库专家，新疆维吾尔自治区医疗鉴定专家库专家。在核心期刊发表学术论文近20篇。担任《强直性脊柱炎畸形截骨矫形手术技巧》一书的副主编，参编《脊柱畸形颅盆牵引技术》《小儿骨科手术学》。

目　　录

章绪论（1）
节麻醉学发展史（1）
一、麻醉学的开始与发展（1）
二、麻醉在医学中的作用（1）
三、麻醉与相关科室的关系（1）
四、麻醉学发展的趋势（3）
第二节脊柱手术麻醉的任务（4）
一、临床麻醉工作（4）
二、麻醉恢复室（5）
三、围手术期镇痛（5）
第三节脊柱麻醉方法的选择（6）
一、全身麻醉（6）
二、硬膜外麻醉（7）
三、神经阻滞麻醉（7）

章 绪论（1）
节 麻醉学发展史（1）
一、麻醉学的开始与发展（1）
二、麻醉在医学中的作用（1）
三、麻醉与相关科室的关系（1）
四、麻醉学发展的趋势（3）
第二节 脊柱手术麻醉的任务（4）
一、临床麻醉工作（4）
二、麻醉恢复室（5）
三、围手术期镇痛（5）
第三节 脊柱麻醉方法的选择（6）
一、全身麻醉（6）
二、硬膜外麻醉（7）
三、神经阻滞麻醉（7）
四、局部麻醉加强化（7）
第四节 脊柱麻醉术中监测（8）
一、一般监测项目（8）
二、特殊监测项目（8）
第二章 脊柱的应用解剖学（12）
一、椎间盘的应用解剖（13）
二、椎体的应用解剖（14）
三、椎弓根的应用解剖（14）
四、关节突关节的应用解剖（17）
五、钩椎关节的应用解剖（18）
六、椎间孔的应用解剖（18）
七、前、后纵韧带的应用解剖（19）
八、黄韧带的应用解剖（19）
九、棘间韧带、棘上韧带和项韧带的应用解剖· （20）
十、横突间韧带的应用解剖· （20）
十一、椎管的应用解剖· （20）
十二、脊柱周围结构的应用解剖· （21）
第三章 脊柱手术相关影像学·（26）
节 X线诊断学· （26）
一、颈椎X线诊断学· （26）
二、胸椎X线诊断学· （30）
三、腰椎X线诊断· （31）
四、骶尾骨X线检查· （33）
第二节 CT诊断学· （33）
一、平扫· （34）
二、靶CT技术· （35）
三、重建技术· （35）
四、增强扫描· （37）
五、脊髓造影后CT扫描脊髓造影· （37）
六、CT椎间盘造影术· （38）
第三节 MRI诊断学· （38）
一、脊柱MRI常规检查· （38）
二、脊柱增强MRI检查· （41）
三、脊柱影像学检查方法的优选（41）
第四节 常见先天性脊柱畸形影像学表现· （42）
第五节 脊柱外伤影像学表现· （47）
一、脊椎骨折· （47）
二、寰枢椎损伤· （48）
第六节 脊柱肿瘤影像学表现· （49）
一、脊柱血管瘤· （49）
二、骨样骨瘤· （49）
三、骨软骨瘤· （49）
四、动脉瘤样骨囊肿· （51）
五、骨髓瘤· （52）
六、脊索瘤· （52）
七、脊柱转移瘤· （54）
第七节 脊柱结核影像学表现· （55）
一、概述· （55）
二、脊柱结核的影像学表现· （56）
第八节 脊椎退行性变影像学表现· （59）
一、临床与病理· （59）
二、影像学表现· （59）
第九节 脊髓病变影像学表现· （64）
一、脊髓肿瘤和肿瘤样病变· （64）
二、脊髓脱髓鞘病变· （64）
三、脊髓血管畸形· （65）
四、脊髓积水和脊髓空洞症· （66）
五、脊髓损伤· （66）
第四章 术前病情评估·（69）
节 术前访视与检查· （69）
第二节 全身情况及重要脏器评估与准备· （70）
第三节 脊柱外科患者的特殊问题· （71）
第四节 特殊病情麻醉评估与准备· （71）
第五章 常用术前用药和麻醉药物·（75）
节 麻醉前用药· （75）
第二节 局部麻醉药· （77）
第三节 静脉麻醉药· （80）
第四节 吸入麻醉药· （83）
第五节 肌肉松弛药· （90）
第六节 镇痛类药物· （96）
第六章 麻醉期间监测与管理· （116）
节 常用麻醉监测·（116）
一、体温监测· （116）
二、麻醉深度监测· （116）
三、尿量监测· （117）
第二节 循环系统监测·（117）
一、血压监测· （118）
二、脉搏监测· （118）
三、心电图监测· （119）
四、中心静脉压监测· （119）
五、心输出量监测· （119）
六、超声心动图· （121）
第三节 呼吸系统监测·（121）
一、呼吸力学的监测· （121）
二、氧合功能监测· （122）
三、通气功能监测· （123）
第四节 其他系统监测·（124）
一、神经肌肉传递功能监测· （124）
二、神经功能监测· （125）
三、其他监测· （126）
第五节 术中输液管理·（126）
一、术中输液· （126）
二、术中输血· （130）
第七章 麻醉期间严重并发症管理（132）
节 概述（132）
第二节 呼吸系统并发症（133）
一、呼吸道梗阻或阻塞（133）
二、支气管痉挛（134）
三、低氧血症（135）
四、吸入性肺炎（136）
第三节 循环系统并发症（137）
一、高血压（137）
二、急性心肌梗死（138）
三、心律失常（138）
第四节 术中知晓和苏醒延迟（139）
一、术中知晓（139）
二、苏醒延迟（139）
第五节 其他并发症（140）
一、脑血管意外（140）
二、术后恶心与呕吐（141）
三、脑脊液漏（141）
四、神经损伤（141）
五、高钾血症（142）
六、硬膜外血肿（142）
七、低体温（142）
第八章 脊柱手术体位与围手术期护理（143）
节 手术体位对生理的影响（143）
常用脊柱手术体位及对生理的影响（143）
第二节 手术体位不当的并发症及处理（144）
第三节 手术中护理（145）
一、术前护理（146）
二、术中护理（146）
三、安置手术体位的原则和体位（147）
第四节 术后护理及康复（148）
一、术后护理（148）
二、术后康复（149）
第九章 低温与控制性降压（151）
节 人工低温在脊柱手术中的应用（151）
一、低体温疗法在神经系统治疗中的发展简史和研究进展（151）
二、目前低温疗法用于神经系统方面的治疗建议（152）
三、低温疗法有益作用的机制（152）
四、临床降温的分类与麻醉（152）
五、人工低温的监测（153）
六、降温技术（153）
七、人工低温的管理（155）
八、人工低温常见并发症（155）
第十一章 非手术治疗与疼痛管理（202）
节 非手术治疗的应用（202）
一、牵引（202）
二、物理治疗（203）
三、神经阻滞疗法（203）
四、运动疗法（204）
五、药物疗法（204）
第二节 针灸推拿治疗（204）
一、针灸治疗（204）
二、推拿治疗（205）
第三节 围手术期镇痛治疗（207）
一、围手术期疼痛的生理或病理生理影响（207）
二、常用镇痛药物（207）
三、给药途径和给药方法（207）
第十二章 脊柱和脊髓外伤手术的麻醉（209）
节 急性外伤的临床特点（209）
一、病因（209）
二、一般特点（209）
第二节 麻醉前评估与准备（210）
第三节 麻醉实施与术中管理（211）
一、麻醉的实施（211）
二、麻醉用药的选择（211）
三、术中管理（212）
第四节 神经根保护与检测（212）
一、肌电图用于神经根保护（212）
二、皮节体感诱发电位用于神经根监测（212）
第十三章 脊柱退行性变手术的麻醉（214）
节 病理生理与临床特点（214）
一、椎间盘突出（214）
二、椎管狭窄（214）
三、腰椎滑脱（216）
第二节 麻醉前评估与准备（216）
一、麻醉前评估（217）
二、麻醉前准备 ·（219）
第三节 麻醉监测管理（222）
一、麻醉方法的选择（222）
二、监测管理（223）
第四节 相关并发症与处理（228）
一、椎管内麻醉并发症的防治（228）
二、围手术期急性肺不张（231）
三、围手术期脑卒中（233）
四、术后谵妄（POD）与术后认知功能障碍（POCD）·
（235）
第十四章 先天性脊柱脊髓发育异常手术的麻醉（238）
节 病理生理与临床特点（238）
第二节 麻醉前评估与准备 （239）
一、麻醉前评估（239）
二、麻醉前准备（240）
第三节 麻醉监测管理（240）
第四节 相关并发症与处理（241）
一、手术相关并发症（241）
二、麻醉相关并发症（242）
第十五章 强直性脊柱炎矫形术的麻醉（244）
节 概述（244）
第二节 病理生理与临床特点（246）
一、病理生理 （246）
二、临床表现（247）
第三节 麻醉前评估与准备（247）
第四节 困难气道处理方法（249）
第五节 麻醉监测管理（251）
第六节 麻醉期间注意事项（254）
第七节 相关并发症与处理（256）
第十六章 脊柱结核手术的麻醉（261）
节 病理生理与临床特点（261）
一、病理生理（261）
二、临床特点（261）
第二节 麻醉前评估与准备（262）
一、麻醉前评估（262）
二、麻醉前准备（263）
第三节 麻醉监测与管理（264）
一、常规监测项目及管理（264）
二、扩展监测项目及管理 ·（264）
第四节 相关并发症与处理（265）
第十七章 脊柱和脊髓肿瘤手术的麻醉（267）
节 概述·（267）
第二节 病理生理与临床特点（269）
一、病理生理（269）
二、临床特点（270）
第三节 麻醉前访视（271）
第四节 麻醉前评估与准备（272）
一、麻醉前评估（272）
__二、麻醉前准备（275）
第五节 麻醉技术（276）
第六节 麻醉监测与管理（277）
一、麻醉监测（277）
二、麻醉期及恢复期的监测与管理（280）
第七节 相关并发症（282）
一、一般并发症（282）
二、肿瘤切除的并发症（282）
三、脊髓减压并发症（283）
四、脊柱重建并发症（283）
五、气管插管术并发症（284）
第十八章 特发性脊柱侧弯手术的麻醉（286）
节 病理生理与临床特点（286）
一、特发性脊柱侧弯的定义和分型（286）
二、特发性脊柱侧弯的病因学 （287）
三、特发性脊柱侧弯的病理生理改变（287）
四、特发性脊柱侧弯的治疗（287）
第二节 麻醉前评估与准备（288）
第三节 小儿脊柱手术麻醉管理（291）
第四节 麻醉监测管理·（292）
第五节 相关并发症与处理·（293）
第十九章 局部浸润麻醉下脊柱手术（296）
节 概述（296）
一、3种卡因的药理 ·（296）
二、麻醉药液的配制和用药（297）
三、局部浸润麻醉技术和手术操作· （297）
四、局部麻醉药的全身毒性（297）
五、局部麻醉药中毒的治疗（298）
六、对局部浸润麻醉的重新认识（299）
第二节 分层、分次局部浸润麻醉（300）
一、经后路沿棘突切口的局部浸润麻醉（300）
二、第二层局部浸润麻醉（301）
三、第三层局部浸润麻醉（301）
四、第四层局部浸润麻醉（301）
五、术中并发症及注意事项（301）
第三节 颅盆牵引局部浸润麻醉下脊柱弯曲矫形术（302）
一、适应证（302）
二、禁忌证（303）
三、术前准备及体位（303）
四、局部浸润麻醉及手术操作（303）
五、注意事项及优缺点评估（306）
第四节 局部浸润麻醉下颈椎前路手术（306）
一、目的及意义（306）
二、适应证 （306）
三、手术方法（306）
四、注意事项及优缺点（309）
第五节 局部浸润麻醉下颈椎后路手术（309）
一、目的及意义（309）
二、适应证（310）
三、局部解剖（310）
四、手术方法（310）
五、注意事项与防范要点（314）
第六节 局部浸润麻醉下微创式脊柱截骨分次手法矫正术（315）
一、概述（315）
二、手术方法（316）
三、注意事项（320）
第七节 局部浸润麻醉下椎板及骨化黄韧带切除术·（321）
一、适应证 （322）
二、麻醉与体位（322）
三、手术操作步骤（322）
四、术中陷阱及注意事项（325）
第八节 局部浸润麻醉下腰椎间盘摘除术（326）
一、概述（326）
二、局部浸润麻醉下咬骨钳开窗椎间盘摘除术（327）
三、局部浸润麻醉下单侧椎板间骨刀开窗腰椎间盘摘除术 （330）
第二十章 脊柱畸形患者术中特殊卧位的摆放（336）
节 重度强直性脊柱炎后凸畸形（ASK）术中卧位问题（336）
一、概述（336）
二、手术方法和卧位（337）
第二节 颅盆环支撑牵引下脊柱矫形手术的术中卧位问题（342）
一、概述（342）
二、颅盆牵引的优越性（343）
第三节 强直性脊柱炎颈胸段后凸截骨术的术中卧位（344）
一、概述（344）
二、C7～T1单纯椎板截骨手术方法（346）
三、颈胸段椎弓椎体截骨术（348）
四、要点及注意事项（350）
第四节 腰椎间盘突出症及根管狭窄症的术中体位·（351）
一、概述（351）
二、单侧椎板间骨刀开窗腰椎间盘摘除术的手术方法 · （352）
第二十一章 胸腔镜脊柱手术的麻醉（356）
节 病理生理与临床特点（356）
一、胸腔解剖· （356）
二、麻醉时侧卧位单肺通气对呼吸生理的影响及临床特点· （357）
第二节 麻醉前评估与准备（358）
一、麻醉前评估（358）
二、麻醉前准备 （359）
第三节 麻醉监测管理（360）
一、麻醉监测（360）
二、麻醉管理（361）
第四节 相关并发症与处理（362）
一、低氧血症 （362）
二、心律失常（362）
三、气管支气管撕裂伤（363）
四、复张性肺水肿（363）
五、术后肺扩张不全（363）
第二十二章 微创脊柱手术的麻醉（365）
节 病理生理与临床特点（365）
第二节 麻醉前评估与准备（365）
一、麻醉前评估（366）
二、麻醉前准备（366）
第三节 麻醉监测管理（367）
第四节 相关并发症及处理（370）
一、低体温（370）
二、体位造成的损伤（370）
三、静脉栓塞综合征（371）
第二十三章 健忘镇痛复合麻醉在脊柱手术自主翻身的应用（372）
一、适应证与禁忌证（372）
二、麻醉方法（372）
三、麻醉注意要点（372）
第二十四章 脊柱脊髓手术神经功能监测（374）
节 神经功能监测与评估·（374）
一、诱发电位监测（374）
二、肌电图监测（374）
第二节 唤醒测试和诱发电位监测（376）
第三节 术中应用与管理（377）
第二十五章 脊柱疾病介入治疗（385）
节 臭氧在脊柱疾病中的应用（385）
一、臭氧的理化性质（385）
二、脊柱疾病臭氧的治疗机制 · （385）
三、操作方法（386）
四、疗效评定（387）
五、臭氧在脊柱疾病应用中的适应证和禁忌证（388）
六、臭氧治疗的优点（388）
七、臭氧治疗的并发症及其风险（388）
八、结论（388）
第二节 针刀疗法（389）
一、针刀的作用机制（389）
二、针刀治疗椎间盘突出症的机制（389）
三、针刀的型号和消毒（390）
四、操作入路、操作注意事项、操作方法及手术方法（390）
五、针刀疗法的适应证与禁忌证（391）
六、关于针刀与阻滞麻醉相伍用的问题（392）
七、注意事项（392）
第三节 疼痛技术在脊柱疾病中的应用（393）
一、中草药（393）
二、非甾体类抗炎药（393）
三、阿片类药物（394）
第二十六章 脊柱手术后重症监测治疗室的管理（396）
节 麻醉恢复室的设置与管理（396）
一、PACU的建制 （396）
二、监护仪及治疗设备配置（397）
三、药品配制（397）
四、PACU日常工作（398）
第二节 脊柱手术后的监测管理（399）
一、循环系统监测（399）
二、呼吸系统监测（403）
三、水、电解质和酸碱平衡监测（407）
四、肾功能监测（408）
五、温度监测（408）
第三节 特殊功能监测与管理（409）
第四节 重症监护治疗设置与管理（410）

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节麻醉学发展史
一、麻醉学的开始与发展
医学是在人类与疾病做斗争的长期过程中形成的，而麻醉和麻醉学的范畴是近代医学发展过程中逐渐形成的，并且不断地更新变化。麻醉（anesthesia），顾名思义，麻为麻木、麻痹，醉为酒醉昏迷。麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉，特别是痛觉的丧失，以达到无痛的目的进行手术治疗。
我国很早以前就有关于麻醉的传说和记载，公元2世纪，我国伟大的医学家华佗发明了“麻沸散”，据《后汉书·华佗列传》及《三国志·华佗列传》中记载：“疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因破服背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，缚以神膏，四五日创（疮）愈，一月之间皆平复。”说明在1 700多年以前，华佗就已经使用全身麻醉的方法进行腹腔手术。
在西方国家，1540年Valerings合成乙醚，在Cordus和Paracelsus的有关著作中提到乙醚有消除疼痛的作用。1772年Pristley发现氧化亚氮（笑气），1778年Davy证明氧化亚氮有镇痛作用。1846年牙科医生Morton在医学家兼化学家Jackson的指导下，实验了牙科手术吸入乙醚蒸气的麻醉作用。同年10月16日在麻省总医院成功地为一位患者大手术施用乙醚麻醉成功，Morton被认为是临床麻醉杰出人物，乙醚麻醉的成功标志着近代麻醉史的开端。这期间的麻醉剂是由许多医学家、化学家，包括外科医生、医学生等在临床工作中发现和合成的，并逐渐对这些麻醉剂有了新的认识和改进，从而运用于临床，他们对麻醉剂的发现和临床应用作出了巨大的贡献，到20世纪30～40年代积累了丰富的临床经验，逐步形成了临床麻醉学。进入20世纪50年代，在临床麻醉学发展的基础上麻醉的工作范围与领域进一步扩展，麻醉学的基础理论和专业知识不断充实提高，麻醉操作技术不断改进完善，麻醉学科和专业进一步发展壮大，迈进了现代麻醉学发展的第三阶段。这一阶段出现了大量专职从事麻醉专业的人员，由于麻醉工作范围与领域的扩展，麻醉学又分出亚学科，随着新理论、新知识、新技术的运用，促进了麻醉学的进一步发展。

二、麻醉在医学中的作用

节     麻醉学发展史
一、麻醉学的开始与发展
医学是在人类与疾病做斗争的长期过程中形成的，而麻醉和麻醉学的范畴是近代医学发展过程中逐渐形成的，并且不断地更新变化。麻醉（anesthesia），顾名思义，麻为麻木、麻痹，醉为酒醉昏迷。麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉，特别是痛觉的丧失，以达到无痛的目的进行手术治疗。
我国很早以前就有关于麻醉的传说和记载，公元2世纪，我国伟大的医学家华佗发明了“麻沸散”，据《后汉书·华佗列传》及《三国志·华佗列传》中记载：“疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因破服背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，缚以神膏，四五日创（疮）愈，一月之间皆平复。”说明在1 700多年以前，华佗就已经使用全身麻醉的方法进行腹腔手术。
在西方国家，1540年Valerings合成乙醚，在Cordus和Paracelsus的有关著作中提到乙醚有消除疼痛的作用。1772年Pristley发现氧化亚氮（笑气），1778年Davy证明氧化亚氮有镇痛作用。1846年牙科医生Morton在医学家兼化学家Jackson的指导下，实验了牙科手术吸入乙醚蒸气的麻醉作用。同年10月16日在麻省总医院成功地为一位患者大手术施用乙醚麻醉成功，Morton被认为是临床麻醉杰出人物，乙醚麻醉的成功标志着近代麻醉史的开端。这期间的麻醉剂是由许多医学家、化学家，包括外科医生、医学生等在临床工作中发现和合成的，
并逐渐对这些麻醉剂有了新的认识和改进，从而运用于临床，他们对麻醉剂的发现和临床应用作出了巨大的贡献，到20世纪30～40年代积累了丰富的临床经验，逐步形成了临床麻醉学。进入20世纪50年代，在临床麻醉学发展的基础上麻醉的工作范围与领域进一步扩展，麻醉学的基础理论和专业知识不断充实提高，麻醉操作技术不断改进完善，麻醉学科和专业进一步发展壮大，迈进了现代麻醉学发展的第三阶段。这一阶段出现了大量专职从事麻醉专业的人员，由于麻醉工作范围与领域的扩展，麻醉学又分出亚学科，随着新理论、新知识、新技术的运用，促进了麻醉学的进一步发展。
 
二、麻醉在医学中的作用
现代麻醉学的历史不过170余年，是医学领域中一个新兴的学科。麻醉学在临床医学中发挥着重要作用，
为外科（包括腹部、神经、矫形、胸心、血管、泌尿、小儿、妇产、耳鼻喉、眼、口腔等）手术患者提供安全、无痛、肌松、无不良反应、良好的手术条件以完成手术治疗。同时在复苏、危重症医学及疼痛治疗和门诊手术中，医生通过掌握的麻醉知识和技术进行诊疗，麻醉学日益发挥着重要作用。

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