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产科手术学(原书第4版)
$104.55
刘俊涛,男,临床医学博士,北京协和医院妇产科学系副主任、产科中心主任,主任医师,博士研究生导师,全国产前诊断技术专家组成员。主要研究方向为产前诊断与母胎医学,对产科手术具有丰富的临床经验。兼任中华医学会围产医学分会常委,中国优生科学协会副会长,北京医学会围产医学分会副主委,中国医师协会遗传医师分会产前诊断专委会主任委员等职务。1999—2000年,作为高级访问学者去往澳大利亚 Royal Women's Hospital工作。承担及参与、省部级课题共10余项,科研成果获国家医学科技奖二等奖。 周希亚,女,中国协和医科大学临床医学系医学博士,北京协和医院产科中心副主任医师,主要研究方向为母胎医学。兼任中华医学会儿科分会出生缺陷防治委员会委员,中国医师协会遗传分会产前诊断委员会委员,北京医学会围产医学分会委员,北京医学会早产与早产儿分会委员等。2011年于英国King's College Hospital胎儿医学研究中心学习。参与国家“十五”“十一五”科技攻关及科技支撑课题研究,主持国家自然科学基金项目1项。
目 录 第 1 章 前腹壁、子宫及盆腔器官的解剖 一、前腹壁 1 二、子宫 7 三、输卵管 14 四、卵巢 14 五、子宫的韧带 15 六、子宫的血管、淋巴和神经 15 七、输尿管的盆腔部分 17 八、膀胱和尿道 18 九、乙状结肠、直肠和肛管 19 十、妊娠期肥胖 19 第 2 章 _x005f 会阴、外阴、阴道的局部解剖 一、外阴 22 二、会阴 24 三、阴道 26 第 3 章 临床骨盆测量 一、骨盆解剖 28 二、产科骨盆 29 三、骨盆形状 30 四、临床骨盆测量 31 第 4 章 孕早期胚胎胎儿镜 一、概述 34 二、历史 34 三、技术 35 四、应用 36 五、伦理问题 40 六、总结 40 第 5 章 绒毛膜取样 一、概述 43 二、取样过程 44 三、CVS 的实验室部分 47 四、CVS 的安全性 47 五、CVS 的准确性 51 六、开展 CVS 项目 52 七、CVS 的接受度 53 第 6 章 羊膜腔穿刺 一、概述 57 二、羊膜腔穿刺在遗传学检查中的应用 57 三、胎肺成熟度检测 59 四、同种免疫 59 五、羊膜腔穿刺技术 59 六、多胎妊娠的羊膜腔穿刺 61 七、羊膜腔穿刺的并发症 62 八、总结 62 第 7 章 胎儿宫内输血 一、胎儿贫血的病因 65 二、总结 83 第 8 章 减胎及选择性减胎 一、概述 87 二、总结 98 第 9 章 自然流产和人工流产 一、流产的定义及临床表现 101 二、发生率 103 三、病因 103 四、病理 105 五、诊断 106 六、治疗 107 七、孕早期的手术治疗 108 八、扩宫和刮宫法进行清宫 110 九、负压吸宫术(扩宫和清宫) 111 十、药物流产 112 十一、稽留流产的处理 113 十二、自然流产的预防 116 十三、中期引产 117 十四、关于妊娠结局的临床决策 120 十五、多胎妊娠的选择性减胎 121 十六、胚胎病理和胎儿病理 122 十七、流产后咨询 123 第 10 章 经皮宫内胎儿分流 一、胎儿下尿路梗阻 127 二、胎儿膀胱出口梗阻的病理生理 128 三、胎儿膀胱出口梗阻的筛查和诊断评估 130 四、下尿路梗阻的干预技术 130 五、下尿路梗阻分流治疗的小结 133 六、胸腔疾病进行宫内分流的简介 133 七、先天性肺气道畸形 136 八、对先天性肺气道畸形胎儿进行分流 治疗的选择标准 137 九、胸腔穿刺和胸腔羊膜腔分流技术 137 十、总结 139 十一、结论 139 第 11 章 脐血管穿刺术 一、概述 141 二、方法 141 三、脐血管穿刺术的主要并发症和风险 因素 143 四、脐血管穿刺术的适应证和应用 145 第 12 章 微创胎儿手术——Colorado 途径 一、概述 154 二、结构畸形的胎儿镜治疗 154 三、单绒毛膜双胎并发症的胎儿镜治疗 161 四、双胎输血综合征 162 五、胎儿内镜手术的并发症 164 六、总结 165 第 13 章 胎儿手术——Texas 儿童胎儿中心方法 一、胎儿手术简史 168 二、开放性胎儿手术及其并发症 169 三、开放性胎儿手术治疗的疾病 171 四、胎儿镜手术 :Texas 方法及并发症 174 五、胎儿镜治疗的疾病 175 六、超声引导下的胎儿干预措施 :技术和 并发症 178 七、超声引导下的胎儿干预措施治疗的 疾病 179 八、子宫外产时治疗 182 九、胎儿手术的未来 182 第 14 章 宫颈功能不全 一、宫颈功能不全定义 186 二、发病率 186 三、人类宫颈的解剖和生理 187 四、可能病因与相关因素 187 五、诊断方法 187 六、处理 190 七、结论 200 第 15 章 晚期异位妊娠 一、腹腔妊娠 205 二、输卵管妊娠 205 三、宫颈妊娠 205 四、卵巢妊娠 206 五、韧带内妊娠 206 六、残角子宫妊娠 207 七、诊断性评估 207 八、治疗 210 九、结论 212 第 16 章 胎儿畸形情况下剖宫产的使用 一、概述 215 二、致死性畸形 215 三、非致死性畸形 217 四、其他考虑 221 五、总结 221 第 17 章 死胎的评估和管理 一、死胎的诊断 223 二、死胎的评估 224 三、死胎的处理 227 四、胎死宫内的情感问题 229 五、总结 230 第 18 章 产前出血 一、胎盘早剥 232 二、前置胎盘 236 三、胎盘粘连、植入和穿透 237 四、前置血管与脐带帆状附着 239 五、绒毛膜外胎盘 239 第 19 章 产时胎心监护 一、概述 243 二、病理生理 244 三、间断的胎心率监护 244 四、连续的电子胎心率监护 244 五、电子胎心率监护指南的解读 245 六、胎心率模式的不同组成部分的重要性 245 七、胎心率模式的分类和它们的解读与 管理 249 八、Ⅱ类胎心率模式的管理 249 九、胎心率模式在产程中的变化 250 十、胎儿感染和胎心率模式 251 十一、胎儿头皮血取样 253 十二、胎儿头皮刺激 253 十三、特殊情况 253 十四、新技术 :胎儿心电图 ST 段的分析 255 十五、脐带血酸碱状态 256 十六、持续胎心率监护对分娩结局的影响 256 第 20 章 正常阴道分娩 一、胎头分娩 261 二、胎体娩出 262 三、断脐 262 四、胎盘娩出 263 五、缩宫素的应用 264 六、胎盘滞留的处理 265 七、第四产程的处理 265 八、会阴切开术的应用 266 九、会阴切开技术 266 十、会阴切开的并发症 266 十一、会阴切开的缝合 266 十二、胎头先露异常的分娩 268 十三、胎头旋转不良 268 十四、早产儿的阴道分娩 269 第 21 章 肩难产 一、定义 271 二、发病率 271 三、发病因素 272 四、预测与预防 272 五、处理 273 六、主要手法 274 七、怎样实施主要手法 276 八、培训 :模拟和演练 276 九、并发症 276 十、记录和报告 277 十一、总结 277 第 22 章 产后出血 一、定义与分类 280 二、危险因素与预防 281 三、诊断 281 四、处理的一般原则 282 五、第三产程的处理 283 六、子宫收缩乏力 284 七、胎盘残留 285 八、手取胎盘 285 九、胎盘粘连、胎盘植入与胎盘穿透性 植入 286 十、其他病因 287 十一、血管造影栓塞术 287 十二、主动脉压迫 288 十三、抗休克裤 288 十四、手术治疗 289 十五、子宫动脉结扎 289 十六、髂内动脉结扎 290 十七、卵巢动脉结扎 292 十八、B-Lynch 缝合 292 十九、围生期子宫切除术 293 二十、子宫破裂 294 二十一、凝血功能障碍性疾病 294 二十二、药物治疗 294 二十三、失血及血液补充 295 二十四、迟发性产后出血 296 第 23 章 产钳助产 一、产钳助产的简要发展史 304 二、产钳的分类 305 三、产钳助产的传统分类 306 四、产钳助产的现代分类 307 五、产钳助产的适应证 308 六、产钳助产需要的辅助条件 308 七、产钳助产的操作过程 308 八、产钳助产的现状和观点 317 第 24 章 胎头吸引器阴道助产 一、历史 321 二、胎头吸引器的组成部分 322 三、胎头吸引器的使用 324 四、胎头吸引器的使用指征,适应证和 禁忌证 324 五、技术和手法 325 六、后置杯头的吸引器使用标准流程 329 七、牵引力和牵引时长 330 八、特殊情况 330 九、超声和器械助产 331 十、硬膜外镇痛和器械助产 331 十一、产妇损伤和发病率 333 十二、新生儿损伤和发病率 334 十三、培训 335 十四、胎头吸引助产须谨记的十条规则 336 第 25 章 胎先露异常 一、臀先露 340 二、处理原则 341 三、臀位分娩 342 四、胎头嵌顿 346 五、完全臀牵引术 346 六、内倒转术 346 七、外倒转术 347 八、总体考虑 348 九、横产式 349 第 26 章 双胎和多胎分娩 一、对所有双胎实施剖宫产 353 二、双胎经阴道分娩 354 三、与多胎分娩相关的特殊情况358 四、结语 362 第 27 章 母体产伤 一、操作 366 二、会阴和外阴损伤 367 三、阴道裂伤 370 四、宫颈裂伤 371 五、子宫破裂 372 六、早期其他损伤 375 第 28 章 产后子宫内翻 一、分类 382 二、发生率 382 三、流行病学 383 四、病因 383 五、病理生理 383 六、死亡率 383 七、预防 383 八、诊断 385 九、治疗 385 十、复发 389 第 29 章 伤口缝合与引流 一、正常伤口愈合 392 二、不愈合伤口 393 三、伤口愈合的类型 394 四、缝合材料 394 五、打结 397 六、缝针 397 七、引流 398 八、产科手术器械 398 第 30 章 剖宫产 一、剖宫产适应证 403 二、剖宫产后阴道试产的人选 406 三、剖宫产切口的类型 407 四、与剖宫产技术相关的并发症 413 五、手术并发症 418 六、术后过程和管理 420 七、术后并发症 420 八、死后剖宫产 421 第 31 章 手术部位感染的预防 一、手术服 424 二、围术期干预 426 三、手术室环境 430 四、标准预防措施 431 五、围术期预防性抗生素 432 六、抗生素预防性用于其他产科操作 434 七、妊娠期肥胖 435 第 32 章 剖宫产瘢痕妊娠 一、概述 439 二、剖宫产瘢痕的背景和情况 439 三、剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断和 鉴别诊断 442 四、CSP 的结局和自然病程 444 五、治疗方式的选择 448 六、处理方案与患者决策 449 七、进一步治疗 452 八、再次妊娠 452 九、双胎 CSP 的难题 453 十、总结 453 第 33 章 产科麻醉 一、宫颈环扎术 456 二、普通外科手术 458 三、分娩镇痛 459 四、剖宫产 462 五、剖宫产术后的疼痛管理 463 六、特别关注 464 七、总结 465 第 34 章 妊娠期心脏监测 一、概述 467 二、孕期心血管系统的生理性改变467 三、孕期心脏的无创监测 467 四、孕期心脏的有创监测 469 五、特殊病情及血流动力学评估 472 六、心脏有创监测的风险 476 七、新的监测方法 477 八、多学科协作 477 第 35 章 孕期创伤 一、概述 480 二、流行病学 480 三、对急性创伤孕妇的评估与处理 481 四、院前阶段 482 五、初步监测 482 六、气道和呼吸 482 七、循环 483 八、残疾 483 九、暴露 483 十、进一步监测 483 十一、评估胎母出血 485 十二、凝血和创伤 485 十三、孕期影像学检查方法及特殊考虑 486 十四、孕期非产科手术 487 十五、心脏停搏 487 第 36 章 孕期手术 一、阑尾炎 490 二、胆道疾病 491 三、胰腺炎 491 四、肠梗阻 492 五、腹腔内出血 492 六、炎性肠病 492 七、深静脉血栓 493 八、妊娠患者的影像学检查 493 九、妊娠相关的肿瘤及相关内分泌问题 494 十、产后乳房肿物的诊断和治疗 494 十一、诊断 495 十二、治疗前分期 495 十三、治疗 495 十四、乳腺癌幸存者的后续妊娠 496 十五、黑色素瘤 496 十六、淋巴瘤 497 十七、内分泌肿瘤 499 第 37 章 妊娠期泌尿系统并发症 一、妊娠期生理变化 504 二、泌尿系统感染和肾盂肾炎 505 三、妊娠期肾结石 506 四、肾盂输尿管积水和自发性肾破裂 508 五、既往膀胱扩大术或尿道改流术后 508 六、泌尿系统恶性肿瘤 508 七、尿路损伤 509 第 38 章 妊娠期女性生殖系统恶性肿瘤和癌前 病变的管理 一、宫颈浸润前病变 514 二、宫颈浸润癌 516 三、附件肿瘤和卵巢癌 521 四、结论 523 第 39 章 妊娠滋养细胞疾病 一、流行病学 527 二、葡萄胎的发病机制与分类 528 三、临床表现 529 四、诊断 530 五、妊娠滋养细胞疾病的并发症 531 六、葡萄胎的治疗与随访 532 七、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗 534 八、化疗 535 第 40 章 患者安全 一、概述 539 二、医疗过失 540 三、关注患者安全的倡议 542 四、安全文化 544 五、报告和衡量安全 545 六、其他 546目 录 第 1 章 前腹壁、子宫及盆腔器官的解剖 一、前腹壁 1 二、子宫 7 三、输卵管 14 四、卵巢 14 五、子宫的韧带 15 六、子宫的血管、淋巴和神经 15 七、输尿管的盆腔部分 17 八、膀胱和尿道 18 九、乙状结肠、直肠和肛管 19 十、妊娠期肥胖 19 第 2 章 _x005f 会阴、外阴、阴道的局部解剖 一、外阴 22 二、会阴 24 三、阴道 26 第 3 章 临床骨盆测量 一、骨盆解剖 28 二、产科骨盆 29 三、骨盆形状 30 四、临床骨盆测量 31 第 4 章 孕早期胚胎胎儿镜 一、概述 34 二、历史 34 三、技术 35 四、应用 36 五、伦理问题 40 六、总结 40 第 5 章 绒毛膜取样 一、概述 43 二、取样过程 44 三、CVS 的实验室部分 47 四、CVS 的安全性 47 五、CVS 的准确性 51 六、开展 CVS 项目 52 七、CVS 的接受度 53 第 6 章 羊膜腔穿刺 一、概述 57 二、羊膜腔穿刺在遗传学检查中的应用 57 三、胎肺成熟度检测 59 四、同种免疫 59 五、羊膜腔穿刺技术 59 六、多胎妊娠的羊膜腔穿刺 61 七、羊膜腔穿刺的并发症 62 八、总结 62 第 7 章 胎儿宫内输血 一、胎儿贫血的病因 65 二、总结 83 第 8 章 减胎及选择性减胎 一、概述 87 二、总结 98 第 9 章 自然流产和人工流产 一、流产的定义及临床表现 101 二、发生率 103 三、病因 103 四、病理 105 五、诊断 106 六、治疗 107 七、孕早期的手术治疗 108 八、扩宫和刮宫法进行清宫 110 九、负压吸宫术(扩宫和清宫) 111 十、药物流产 112 十一、稽留流产的处理 113 十二、自然流产的预防 116 十三、中期引产 117 十四、关于妊娠结局的临床决策 120 十五、多胎妊娠的选择性减胎 121 十六、胚胎病理和胎儿病理 122 十七、流产后咨询 123 第 10 章 经皮宫内胎儿分流 一、胎儿下尿路梗阻 127 二、胎儿膀胱出口梗阻的病理生理 128 三、胎儿膀胱出口梗阻的筛查和诊断评估 130 四、下尿路梗阻的干预技术 130 五、下尿路梗阻分流治疗的小结 133 六、胸腔疾病进行宫内分流的简介 133 七、先天性肺气道畸形 136 八、对先天性肺气道畸形胎儿进行分流 治疗的选择标准 137 九、胸腔穿刺和胸腔羊膜腔分流技术 137 十、总结 139 十一、结论 139 第 11 章 脐血管穿刺术 一、概述 141 二、方法 141 三、脐血管穿刺术的主要并发症和风险 因素 143 四、脐血管穿刺术的适应证和应用 145 第 12 章 微创胎儿手术——Colorado 途径 一、概述 154 二、结构畸形的胎儿镜治疗 154 三、单绒毛膜双胎并发症的胎儿镜治疗 161 四、双胎输血综合征 162 五、胎儿内镜手术的并发症 164 六、总结 165 第 13 章 胎儿手术——Texas 儿童胎儿中心方法 一、胎儿手术简史 168 二、开放性胎儿手术及其并发症 169 三、开放性胎儿手术治疗的疾病 171 四、胎儿镜手术 :Texas 方法及并发症 174 五、胎儿镜治疗的疾病 175 六、超声引导下的胎儿干预措施 :技术和 并发症 178 七、超声引导下的胎儿干预措施治疗的 疾病 179 八、子宫外产时治疗 182 九、胎儿手术的未来 182 第 14 章 宫颈功能不全 一、宫颈功能不全定义 186 二、发病率 186 三、人类宫颈的解剖和生理 187 四、可能病因与相关因素 187 五、诊断方法 187 六、处理 190 七、结论 200 第 15 章 晚期异位妊娠 一、腹腔妊娠 205 二、输卵管妊娠 205 三、宫颈妊娠 205 四、卵巢妊娠 206 五、韧带内妊娠 206 六、残角子宫妊娠 207 七、诊断性评估 207 八、治疗 210 九、结论 212 第 16 章 胎儿畸形情况下剖宫产的使用 一、概述 215 二、致死性畸形 215 三、非致死性畸形 217 四、其他考虑 221 五、总结 221 第 17 章 死胎的评估和管理 一、死胎的诊断 223 二、死胎的评估 224 三、死胎的处理 227 四、胎死宫内的情感问题 229 五、总结 230 第 18 章 产前出血 一、胎盘早剥 232 二、前置胎盘 236 三、胎盘粘连、植入和穿透 237 四、前置血管与脐带帆状附着 239 五、绒毛膜外胎盘 239 第 19 章 产时胎心监护 一、概述 243 二、病理生理 244 三、间断的胎心率监护 244 四、连续的电子胎心率监护 244 五、电子胎心率监护指南的解读 245 六、胎心率模式的不同组成部分的重要性 245 七、胎心率模式的分类和它们的解读与 管理 249 八、Ⅱ类胎心率模式的管理 249 九、胎心率模式在产程中的变化 250 十、胎儿感染和胎心率模式 251 十一、胎儿头皮血取样 253 十二、胎儿头皮刺激 253 十三、特殊情况 253 十四、新技术 :胎儿心电图 ST 段的分析 255 十五、脐带血酸碱状态 256 十六、持续胎心率监护对分娩结局的影响 256 第 20 章 正常阴道分娩 一、胎头分娩 261 二、胎体娩出 262 三、断脐 262 四、胎盘娩出 263 五、缩宫素的应用 264 六、胎盘滞留的处理 265 七、第四产程的处理 265 八、会阴切开术的应用 266 九、会阴切开技术 266 十、会阴切开的并发症 266 十一、会阴切开的缝合 266 十二、胎头先露异常的分娩 268 十三、胎头旋转不良 268 十四、早产儿的阴道分娩 269 第 21 章 肩难产 一、定义 271 二、发病率 271 三、发病因素 272 四、预测与预防 272 五、处理 273 六、主要手法 274 七、怎样实施主要手法 276 八、培训 :模拟和演练 276 九、并发症 276 十、记录和报告 277 十一、总结 277 第 22 章 产后出血 一、定义与分类 280 二、危险因素与预防 281 三、诊断 281 四、处理的一般原则 282 五、第三产程的处理 283 六、子宫收缩乏力 284 七、胎盘残留 285 八、手取胎盘 285 九、胎盘粘连、胎盘植入与胎盘穿透性 植入 286 十、其他病因 287 十一、血管造影栓塞术 287 十二、主动脉压迫 288 十三、抗休克裤 288 十四、手术治疗 289 十五、子宫动脉结扎 289 十六、髂内动脉结扎 290 十七、卵巢动脉结扎 292 十八、B-Lynch 缝合 292 十九、围生期子宫切除术 293 二十、子宫破裂 294 二十一、凝血功能障碍性疾病 294 二十二、药物治疗 294 二十三、失血及血液补充 295 二十四、迟发性产后出血 296 第 23 章 产钳助产 一、产钳助产的简要发展史 304 二、产钳的分类 305 三、产钳助产的传统分类 306 四、产钳助产的现代分类 307 五、产钳助产的适应证 308 六、产钳助产需要的辅助条件 308 七、产钳助产的操作过程 308 八、产钳助产的现状和观点 317 第 24 章 胎头吸引器阴道助产 一、历史 321 二、胎头吸引器的组成部分 322 三、胎头吸引器的使用 324 四、胎头吸引器的使用指征,适应证和 禁忌证 324 五、技术和手法 325 六、后置杯头的吸引器使用标准流程 329 七、牵引力和牵引时长 330 八、特殊情况 330 九、超声和器械助产 331 十、硬膜外镇痛和器械助产 331 十一、产妇损伤和发病率 333 十二、新生儿损伤和发病率 334 十三、培训 335 十四、胎头吸引助产须谨记的十条规则 336 第 25 章 胎先露异常 一、臀先露 340 二、处理原则 341 三、臀位分娩 342 四、胎头嵌顿 346 五、完全臀牵引术 346 六、内倒转术 346 七、外倒转术 347 八、总体考虑 348 九、横产式 349 第 26 章 双胎和多胎分娩 一、对所有双胎实施剖宫产 353 二、双胎经阴道分娩 354 三、与多胎分娩相关的特殊情况358 四、结语 362 第 27 章 母体产伤 一、操作 366 二、会阴和外阴损伤 367 三、阴道裂伤 370 四、宫颈裂伤 371 五、子宫破裂 372 六、早期其他损伤 375 第 28 章 产后子宫内翻 一、分类 382 二、发生率 382 三、流行病学 383 四、病因 383 五、病理生理 383 六、死亡率 383 七、预防 383 八、诊断 385 九、治疗 385 十、复发 389 第 29 章 伤口缝合与引流 一、正常伤口愈合 392 二、不愈合伤口 393 三、伤口愈合的类型 394 四、缝合材料 394 五、打结 397 六、缝针 397 七、引流 398 八、产科手术器械 398 第 30 章 剖宫产 一、剖宫产适应证 403 二、剖宫产后阴道试产的人选 406 三、剖宫产切口的类型 407 四、与剖宫产技术相关的并发症 413 五、手术并发症 418 六、术后过程和管理 420 七、术后并发症 420 八、死后剖宫产 421 第 31 章 手术部位感染的预防 一、手术服 424 二、围术期干预 426 三、手术室环境 430 四、标准预防措施 431 五、围术期预防性抗生素 432 六、抗生素预防性用于其他产科操作 434 七、妊娠期肥胖 435 第 32 章 剖宫产瘢痕妊娠 一、概述 439 二、剖宫产瘢痕的背景和情况 439 三、剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断和 鉴别诊断 442 四、CSP 的结局和自然病程 444 五、治疗方式的选择 448 六、处理方案与患者决策 449 七、进一步治疗 452 八、再次妊娠 452 九、双胎 CSP 的难题 453 十、总结 453 第 33 章 产科麻醉 一、宫颈环扎术 456 二、普通外科手术 458 三、分娩镇痛 459 四、剖宫产 462 五、剖宫产术后的疼痛管理 463 六、特别关注 464 七、总结 465 第 34 章 妊娠期心脏监测 一、概述 467 二、孕期心血管系统的生理性改变467 三、孕期心脏的无创监测 467 四、孕期心脏的有创监测 469 五、特殊病情及血流动力学评估 472 六、心脏有创监测的风险 476 七、新的监测方法 477 八、多学科协作 477 第 35 章 孕期创伤 一、概述 480 二、流行病学 480 三、对急性创伤孕妇的评估与处理 481 四、院前阶段 482 五、初步监测 482 六、气道和呼吸 482 七、循环 483 八、残疾 483 九、暴露 483 十、进一步监测 483 十一、评估胎母出血 485 十二、凝血和创伤 485 十三、孕期影像学检查方法及特殊考虑 486 十四、孕期非产科手术 487 十五、心脏停搏 487 第 36 章 孕期手术 一、阑尾炎 490 二、胆道疾病 491 三、胰腺炎 491 四、肠梗阻 492 五、腹腔内出血 492 六、炎性肠病 492 七、深静脉血栓 493 八、妊娠患者的影像学检查 493 九、妊娠相关的肿瘤及相关内分泌问题 494 十、产后乳房肿物的诊断和治疗 494 十一、诊断 495 十二、治疗前分期 495 十三、治疗 495 十四、乳腺癌幸存者的后续妊娠 496 十五、黑色素瘤 496 十六、淋巴瘤 497 十七、内分泌肿瘤 499 第 37 章 妊娠期泌尿系统并发症 一、妊娠期生理变化 504 二、泌尿系统感染和肾盂肾炎 505 三、妊娠期肾结石 506 四、肾盂输尿管积水和自发性肾破裂 508 五、既往膀胱扩大术或尿道改流术后 508 六、泌尿系统恶性肿瘤 508 七、尿路损伤 509 第 38 章 妊娠期女性生殖系统恶性肿瘤和癌前 病变的管理 一、宫颈浸润前病变 514 二、宫颈浸润癌 516 三、附件肿瘤和卵巢癌 521 四、结论 523 第 39 章 妊娠滋养细胞疾病 一、流行病学 527 二、葡萄胎的发病机制与分类 528 三、临床表现 529 四、诊断 530 五、妊娠滋养细胞疾病的并发症 531 六、葡萄胎的治疗与随访 532 七、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗 534 八、化疗 535 第 40 章 患者安全 一、概述 539 二、医疗过失 540 三、关注患者安全的倡议 542 四、安全文化 544 五、报告和衡量安全 545 六、其他 546
第 3 章 临床骨盆测量 Clinical pelvimetry Elaine K. Diegmann Rhonda Nichols 产力、胎儿和产道,是控制分娩过程的三大要素。骨盆的尺寸保持不变。了解骨盆的作用,记住基本骨盆类型、径线大小和分娩预后具有极为重要的意义,因为医务人员要决定分娩方式,这对母亲和婴儿的结局至关重要。因此,本章将重点关注骨性盆腔结构,这是对出生结局佳的预测因素。了解骨盆是否足够大是决定试产和计划阴道分娩的基本要素。 一、骨盆解剖 骨盆由两块髋骨(每块髋骨又进一步分为髂骨、坐骨和耻骨)、骶骨和尾骨组成(图 3-1)。 每块髋骨都有几个点具有产科意义。髂骨有骶骨坐骨大切迹,位于髂前下棘和坐骨棘之间。坐骨有坐骨棘,是骨盆小直径的标志 ;坐骨结节,位于坐骨的下缘 ;坐骨棘与坐骨结节之间是骶骨坐骨小切迹。正常骨盆的坐骨侧壁轻微内聚。 耻骨连接着两块髋骨,形成前面的耻骨联合,其下缘是耻骨弓的。耻骨降支形成了耻骨弓的侧壁,耻骨弓具有重要的解剖意义,它的角度是能否成功阴道分娩的一个重要预测因素。 骶骨组成了骨盆后方的界限。它有 5 块融合的椎骨,其角度和倾斜度有助于预测出生结局。骶岬是第 1 骶椎的前表面。它是具有重要产科意义的骨盆标志点。 尾骨由 4 块退化的椎骨组成,形成“尾巴骨”,与骶骨连接。 有 4 个关节连接着盆骨。在两侧,骶髂关节将骶骨和两侧髋骨的髂骨部分相连接。在前面,耻骨联合连接着髋骨的耻骨部分。在后面,骶尾关节连接着骶骨和尾骨。骶棘韧带跨过骶骨尾骨大切迹,它起自第5 骶椎和第 1 尾椎的连接处,止于坐骨棘。骶骨坐骨大切迹是决定后骨盆腔容量的标志。骶结节韧带向后附着于第 3、4、5 骶椎,向前附着于坐骨结节。这两条韧带形成了阴部管(Alcock’s canal)的侧壁,阴部神经从此经过。 二、产科骨盆 骨盆分为假骨盆和真骨盆。骨盆界限,也称为髂耻线,是划分两者的结构边界。假骨盆 为腹部和盆腔器官提供支撑,不具有产科意义。真骨盆位于假骨盆下方,对分娩过程至关重要。当胎儿进入骨盆时,骨盆轴的弧度是逐渐向下向后的。一旦胎儿通过了中骨盆,骨盆轴逐渐向前向下。 胎儿需要通过骨盆的四个平面 :骨盆入口、大骨盆平面、小骨盆平面和骨盆出口。 骨盆入口的形状像圆形心脏。它的边界由骶岬、髂耻线和耻骨联合的上缘构成。前后径,也就是解剖(真)结合径,是指从耻骨联合的顶部到骶岬,长 11.5cm。它不具有产科相关性,因为它不是入口的小径线。入口前后径,也就是产科结合经,是骶岬与耻骨联合后上表面之间的短距离。它应当至少有 10cm,是胎儿先露部必须通过的骨盆短前后径。由于该距离临床无法测量,所以采用对角径进行估计。对角径可以通过双合诊测定,从耻骨联合的下缘到骶岬。通常为12.5cm或更大。减去1~1.5cm(取决于耻骨联合的倾斜度),就可以估计产科结合径。入口的正常横径为 13cm 或更大。平均斜径为 12.5cm。左 / 右斜径的命名是由骶嵴的侧别决定的。 中骨盆有两个平面。大径线平面从耻骨联合的中间通过第 2、3 骶椎。这是一个宽大的平面,因此没有产科意义。另一方面,小径线平面对产科非常重要,因为它是骨盆的小平面,能够解释大多数的产程停滞。该平面由坐骨棘水平、耻骨弓和第 4、5 骶椎围绕而成(图 3-2)。 中骨盆的前后径从第 4、5 骶椎到耻骨联合的下缘。通常为 11.5cm。横径,也称为坐骨棘间径,是胎儿必须通过的小中平面。该径小于 10.5cm 可能对产程进展有不利影响。中骨盆的后段是分娩结局预测因素。该径线从坐骨棘连线的中点到第 4、5 骶椎的连接处。它应当有4.5cm 或更长。 骨盆出口为钻石形。它有两个三角形,坐骨结节间径是两个三角形共同的底边。 在前面,出口的标志是耻骨联合下缘、耻骨降支和坐骨结节。在后面,标志是骶结节韧带和骶尾关节。再一次,必须注意有两个前后径。解剖前后径从耻骨弓到尾骨尖。解剖该径线仅有约 9.5cm,但不能决定骨盆的容量,因为尾骨可活动,在分娩时可被向后推移。具有临床意义的是产科前后径。它是从耻骨联合的下缘到骶尾关节,长 11.5cm。出口横径(或结节间径)是坐骨结节之间的距离。它的平均值是11cm。在骨盆出口,前矢状径和后矢状径都很重要。后矢状径是从坐骨结节连线的中点到骶尾关节,长 9cm。前矢状径从同一点到耻骨弓的,长 6cm。 三、骨盆形状 Caldwell 和 Molly[1]把骨盆分为了四种基本类型,他们是骨盆结构的[2]。这四种类型是女型、男型、类人猿型和扁平型[3]。 女型骨盆是典型的女性骨盆构造。它的入口呈圆形。这种类型骨盆的测量值反映了骨盆平面的理想径线大小。骨盆入口平均测量值包括产科结合经(11cm)、对角径(12.5cm)和横径(13cm)。中骨盆测量值包括前后径(12cm),横径(坐骨棘间径)(10.5cm)和后矢状直径(4.5cm)。骶骨坐骨大切迹宽而短,坐骨棘钝圆不妨碍,骶骨凹陷,向后倾斜。骨盆侧壁是直的。后矢状径宽,有利于胎儿顺利通过中骨盆。出口的测量值包括前后径(11.5cm) 和横径(坐骨结节间径)(11cm)。耻骨弓宽 :约成 90°。降支很短,轻度向外倾斜。典型情况下,胎头以横径进入这种类型的骨盆。产程进展中通常没有并发症,终自然阴道分娩(图 3-3)。 男型骨盆是男性类型的骨盆构造。其入口为楔形,骶岬在该平面的前后径上严重前凸,也缩小了后矢状径。横径通常是合适的,但是前骨盆尖锐成角。中骨盆的前后径和横径缩小。坐骨棘通常隆起,造成妨碍。这进一步缩小了已经很小的中骨盆径线。侧壁是内聚的。这缩小了中骨盆和骨盆出口的容量。骶骨平坦、狭窄、增厚,并向前倾斜。骶骨坐骨大切迹狭窄且位置高。这样的组合缩小了中骨盆后方的容量,并使后矢状径缩短。中骨盆的径线如此之小,再加上前骨盆成角,以至于胎头可能不能衔接。出口的测量值可能也减少。由于骶骨曲线变平,前后径较短。横径或坐骨结节间径减小。耻骨弓窄,耻骨降支长且直。耻骨弓的角度< 90°。这种类型的骨盆特别容易发生枕后位和枕横位。枕后位时,特别是因为胎头在碰到盆底前不能很好地俯屈,导致了衔接困难。因此,产程可能会延长。如果头部以横位成功进入骨盆入口,在中骨盆平面发生持续性枕横位也很常见。男型骨盆经常是难产的原因,需要手术分娩(图 3-4)。 类人猿型骨盆通常被称为猿样骨盆。它的入口是长椭圆形。骨盆的所有平面都是足 够的。入口的前后径通常够长,横径趋于小。矢状径较深。在中骨盆平面,依然是前后径较长,横径足够,后矢状径较深。骶骨坐骨大切迹宽而长,骶骨狭长而向后倾斜。坐骨棘情况各异,侧壁通常是直的。出口的测量值也是足够的。前后径长。耻骨弓可能有些狭窄,这取决于降支的长度和成角。胎头通常以斜径衔接,枕后位常见。这种骨盆类型中的面先露多见。产程进展通常正常,阴道分娩预后良好(图 3-5)。 扁平型骨盆通常被称为扁平骨盆。它的入口是横椭圆形。前后径短,前矢状径和后矢状径较浅。横径较宽。中骨盆平面具有相同的特征:前后径短,横径长,前矢状径和后矢状径较小。骶骨坐骨大切迹宽而浅。骶骨宽并有较深的弧度,呈锐角。骶椎往往较厚,侧壁是直的或外散的。出口测量值反映了其他平面,前后径短,耻骨弓宽。耻骨降支也宽,角度减小。胎头以横位衔接,但由于前后径小,不能完成分娩机转。因此,经常发生持续性枕横位。阴道分娩预后通常不佳,经常需要剖宫产(图 3-6)。上述的骨盆构造代表了纯粹的原型。任意的孕妇个体中,这些类型可能以不同程度混合存在。
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